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胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术
胰腺癌的发病率正在增高,据报道在美国最常见的因癌症...

胰十二指肠切除术禁忌

胰十二指肠切除术适用于:

典型的胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症时适用于以下的情况:

1.慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部,伴有严重疼痛,胰腺管无明显扩张。

2.胰头病变,经胰管空肠吻合术后失败。

3.手术者有充分的胰腺外科经验,胰十二指肠切除术手术病死率<2%。

4.胰腺头部硬块合并有胆总管下端梗阻或十二指肠梗阻

5.胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发现癌,但临床上难于除外癌的可能性,特别是CA19~9检查有升高时。

6.病人能充分合作,可戒除酗酒和停止使用麻醉药品。

胰十二指肠切除术并发症

胰十二指肠切除术后的并发症仍然比较常见,可发生在术后早期或在出院之后。

1.腹腔内出血发生在手术后24~48h内者,主要是由于止血不够彻底。如在勾突部系膜的切断处,胰腺断端、术中损伤血管、胃十指肠动脉、胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等。手术复杂、经历时间长的重症病人,间有发生血管内播散性凝血DIC和凝血物质消耗创面渗血。由于维生素K缺乏所致的凝血障碍及出血在经过手术前准备的情况下已很少见。手术后早期出血若量多而不能很快停止时,应采取紧急措施再手术探查止血,应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下,否则,虽然最后出血可以制止,但病人可能死于多器官衰竭。

2.手术后消化道出血比较常见,可来源于:①胃肠吻合口出血;②应激性溃疡、出血性胃炎;③吻合口溃疡出血少见;④来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。遇有术后的上消化道出血时,应行纤维胃镜检查,以求发现出血的来源,若出血量多而不能及时停止者,应再次手术探查止血。笔者曾遇1例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者,再手术时结扎了肝总动脉和肝固有动脉,病人得以康复。

手术后合并胆瘘或胰瘘时,可能因腐蚀邻近血管而致出血。

对出血来源难以定位者,可行急症选择性动脉造影检查,以了解出血的来源,并即时行栓塞术止血。

3.胰瘘。

4.胆瘘。

5.胃肠吻合口瘘。

6.腹腔内感染,膈下脓肿常与吻合口瘘有关。

7.急性肾功能衰竭

8.肝功能衰竭。

9.胃潴留胃排空功能障碍。

10.其他并发症如心血管并发症,门静脉血栓形形形形成等。

11.胰十二指肠切除术后的晚期并发症可有:①胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸;②吻合口溃疡;③糖尿病;④胰外分泌功能障碍。

12.胰管堵塞者,术后早期可并发急性胰腺炎

13.胰管堵塞者,后期发生糖尿病者增多。

胰十二指肠切除术(典型的Whipple手术), 对主要限于胰腺头部慢性胰腺炎合并有顽固的疼痛、胰头部肿块、胰头多数囊肿、胆总管下端狭窄、十二指肠第2段狭窄等复杂情况的病例,多能得到较好的效果; 而曾接受胰管空肠吻合术的病人,效果不够满意的原因常与胰头及钩突部存留有病变,如胰管结石、胰管狭窄、梗阻等有关。从1987~1989年间欧美文献报 道用胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎629例,获得长时间的良好止痛效果者占53%~100%;两组大样本报告(分别为237例和289例)的优异止痛效果为65%;而在661例中,因止痛效果不佳,需再次手术者只占2.9%。从以上情况看来,由有经验的外科医生进行胰十二指肠切除术,对限于胰腺头部的病变能够收到较好的效果。

然而,胰十二指肠切除术在以往一直未被作为治疗慢性胰腺炎的广泛采用的方法,因胰十二指肠切除术在一般外科医生手中仍然有10%~20%的手术死亡 率和较高并发症发生率。因而,除非胰腺头部肿块难以排除恶性变的可能性,一般不采用胰十二指肠切除术以治疗慢性胰腺炎。近年来由于胰腺外科经验的积累,特 别是当此手术集中在一定的医疗小组,并在经验丰富的外科医生指导下施行时,可以达到最低的手术死亡率和最少的手术后并发症。当前国内外均有关于胰十二指肠切除术无手术死亡和最少的并发症的报道。如王宇等 报告1978~1988年间的胰十二指肠切除术的手术病死率和胰瘘发生率均为0;钟守先等报道手术病死率已降至2%以下。国内的手术经验多是针对恶性肿瘤 而言。1988年Gall报道的胰十二指肠切除术治疗289例慢性胰腺炎病人,手术后3例死亡,病死率为1%,而没有胰瘘发生,不过此组病人是用胰管堵塞 的方法。此外,手术后的加强监护和术后早期肠道外营养支持治疗,亦均是提高手术疗效的因素。

基于当前技术发展的情况,在有经验的外科医生手中,慢性胰腺炎已不是胰十二指肠切除术的禁忌证,在选择适当的适应证情况下,胰十二指肠切除术(典

型的Whipple手术)可以收到优良的效果。

胰十二指肠切除术后的严重并发症多与胰瘘有关,良好的胰管空肠吻合虽能显著地减少胰瘘的发生,但不能完全避免;同样,套入式胰腺空肠吻合亦不能完全 避免胰瘘。为了预防手术后早期的胰瘘,有采用胰管堵塞法以停止胰液分泌。1977年Little报道用胰管堵塞法[采用Acrylate  Glue(丙烯酸酯胶)]以治疗慢性胰腺炎使胰腺外分泌停止,发生纤维化及萎缩,但内分泌可以保存。此后,胰管堵塞法被广泛应用于胰十二指肠切除术以防胰瘘并简化胰腺空肠吻合的技术,据报道此法可使手术后胰瘘发生率明显降低。该法在胰管扩张不明显时更为有用,因此时做胰管空肠吻合在技术上较为困难。

用于胰管堵塞的材料有多种,常用的有醇溶性谷氨酸(prolamine),该药无毒性,黏度低,2~5min内可以固化,在体内7~14d可以被吸收,故能在手术后早期的关键时刻起堵塞作用,此药在欧美诸国使用较广泛;氯丁橡胶(neoprene)亦用于堵塞胰管,如在胰腺移植时,因该药有中等黏度,4~9min固化,在体内不被吸收,国产有液态硅橡胶(liquid  silicone  rubber),4~7min可以固化,在体内不被吸收。国内西安化工研究所生产的TH胶(α-氰基丙烯酸正辛酯)用于门静脉高压症食管静脉曲张出血时胃冠状静脉栓塞,亦可以用于胰管的堵塞,但尚未见较多的临床使用报道。

胰管堵塞后首先受到影响的是胰外分泌腺呈纤维化及萎缩,胰岛亦受到一定的影响以致内分泌减少,临床上一些原无糖尿病的病人于后期出现糖尿病。Gall在1982年报道116例慢性胰腺炎术前17%合并糖尿病,胰十二指肠切除胰管堵塞术后,糖尿病发生率上升至44%。慢性胰腺炎的慢性炎症和纤维化本身亦可逐步影响胰岛,发生糖尿病,加以切除了部分胰腺组织,均是晚期糖尿病发生的原因,而胰管堵塞引起的慢性炎症、萎缩、纤维化无疑地加快这一进程。许建衡以液态硅橡胶堵塞犬胰管的观察,发现在3个月之后,随着胰腺纤维化的进行性加重,胰岛成为散在、孤立的胰岛细胞群落,内分泌颗粒减少;而部分胰岛存留在残留的外分泌腺体中者,则形态结构保持完好。因而用堵塞胰管的方法来减少手术后胰瘘会导致胰腺内、外分泌功能缺失,近于全胰腺切除,故其结果与胰十二指肠切除术的目的相违,对此还须做更多的研究与观察。

胰十二指肠切除术的另一个问题是切除胃远端和幽门导致胃肠功能的改变,如倾倒综合征、营养问题、体重下 降、吻合口溃疡发病率升高等。1978年Traverso及Longmire报道用保存胃窦、幽门、部分十二指肠球部的胰十二指肠切除术(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy)的改良Whipple手术方法,能保存胃的功能,在慢性胰腺炎时又无切除恶性肿瘤时恐怕切除不彻底的顾 虑,因而很快广被接受。

胰十二指肠切除术手术步骤


1.同典型的胰十二指肠切除术。

2.胰腺空肠吻合可采用套入式胰腺空肠吻合或胰管空肠黏膜对黏膜吻合,胰管内置支撑管引流,经空肠壁引出体外;胆总管一般较细,应置T形管引流,一臂经吻合口放至空肠内。胆囊切除并非必要。

3.为了减少胰腺空肠吻合后发生胰瘘,近年来有些笔者采用胰管堵塞法:胰管插管后,向胰管内注入堵塞剂(如醇溶性氨基酸prolamine、液态硅橡胶氯丁橡胶、α-氰基丙酸单体等)将胰管堵塞,然后再做胰腺空肠套入吻合。此法可减少胰瘘,但对保存胰腺内分泌功能不利。