甲状腺次全切除术禁忌

甲状腺次全切除术适用于：

1.单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返神经或颈部大静脉而引起临床症状者，X线检查发现气管已变形或移位，喉镜检查有声带麻痹现象者。

2.巨大的单纯性甲状腺肿影响病人参加生产劳动者。

3.青春期后单纯性甲状腺肿明显增大。

4.结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症或有恶性变的可能（4%～7%）者。

5.甲状腺囊肿，继续长大，压迫气管引起呼吸困难，有囊内出血，体积明显增大，引起急性气管压迫，难与腺瘤鉴别，不能排除癌性变者。

6.较严重的甲状腺功能亢进症其基础代谢率在＋30%以上，经抗甲状腺药物治疗一年左右无明显疗效者。

7.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症，或有恶性变的可能，手术治疗的效果优于抗甲状腺药物和放射性¹³¹碘治疗。

并发心功能紊乱的甲状腺功能亢进症者，宜施行手术治疗。

甲状腺次全切除术并发症

1.术后再出血

术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富，组织脆弱，术后剧烈咳嗽、咽下动作诱发腺体切断面渗血，或结扎线与血凝块脱落可致术后出血。一般在术后24～48h内发生，主要表现为局部迅速肿大，紧张，呼吸困难，甚至发生窒息。

甲状腺切除术后如在颈深筋膜深面空间留有很小的残腔，少量（＜100ml）出血，即可压迫气管造成严重呼吸困难，甚至窒息死亡。因此在抢救时首先应解除气管压迫，恢复呼吸道通畅，其次是止血措施。

甲状腺切除术后出血，起初为单纯出血，尚无明显的气管受压或呼吸困难表现，此时应根据引流的变化采取急救措施。一般甲状腺大部切除术后引流的血液来自毛细血管渗血，术后2h的引流血量不应超过20～30ml，以后每经过2h引流血量依次减半，术后12～24h仅有少量血清渗出时，即可拔除引流条，若术后4～6h，引流血量多于100ml或术后短期内，突然急剧增多，并有颈部肿胀，则应立即在床边拆除各层缝线，查明出血原因，并酌情敞开包腺，清创止血，更换引流条，重新缝合切口，继续严密观察。

出血量大，颈部肿胀加重，气管逐渐受压，出现典型的“三凹征”，因窒息而危及生命时的急救处理，为解除压迫，给氧，以缓解缺氧状态，呼吸稳定后清创止血。必要时行气管插管或气管切开术。

2.气管内痰液阻塞

喉头水肿，气管软化或萎陷，喉、气管痉挛，病情危重者，吸痰效果不佳时，应施行紧急床边气管切开术。因甲状腺已大部切除，气管即在视野中，手术操作不困难。切开1～2个气管软骨环，用止血钳撑开切口，痰液自然喷出，可很快解除呼吸困难。

彻底清除呼吸道分泌物，气管套管要定时滴入抗生素或雾化吸入，以防感染，若合并脑缺氧，应按常规治疗，留置的气管切开导管在病情稳定后1～2周拔除。

3.甲状腺危象

在甲状腺功能亢进症病人，大多于术后12～36h内发生甲状腺危象。临床症状为高热、脉搏快速而弱、不安、谵妄以至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如不积极治疗，可导致迅速死亡。

首先给予镇静剂。静脉连续滴注大量10%葡萄糖液，氧气吸入。以减轻组织的缺氧情况。可用冰帽、冰袋、乙醇擦浴退热。口服大量复方碘溶液，首次量 60滴，以后每4～6小时30～40滴。紧急时，可将碘溶液（静脉滴注用）2ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，在没有静脉滴注用的碘溶液 时，亦可用碘化钠1g做静脉滴注。给予大剂量肾上腺皮质激素（氢化可的松或地塞米松），疗效良好，肌注利血平每日2～4mg（分次）亦有疗效。

4.术后手足搐搦

多因甲状腺大部切除术时甲状旁腺误被切除或受挫伤，或甲状旁腺的血液供给受累所致术后手足搐搦。严重持久的手足搐搦症的发生率在1%以下。

临床症状多在术后2～3d出现。轻者有面部或手足的强直感或麻木感，常伴有心前区重压感。重者发生面肌及手足搐搦。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，甚至窒息致死。在搐搦间歇期间，周围神经和肌肉的刺激感应性增高，血中钙含量多降低至1.996mmol/L以下，在严重病例至1.497mmol/L，血中磷含量则升高至1.937mmol/L或更多。同时，尿中钙和磷的排出量都减少。

搐搦发作时，可静脉注射10%葡萄糖酸酸酸钙溶液。甲状旁腺组织移植和甲状旁腺素无明确的疗效。双氢速变固醇对手足搐搦有治疗作用。

轻度的甲状旁腺损伤，手术后发生轻微的手足搐搦易于恢复，残留的正常甲状旁腺可逐渐肥大，起代偿作用。

手术中为防止甲状旁腺被切除，应注意：①切除甲状腺腺体时，应保留腺体背面部分的完整性；②结扎甲状腺下动脉的主干，使其供给甲状旁腺的血液的分支与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支保持良好的侧支循环；③切除的甲状腺体应随即做详细检查，如发现有甲状旁腺在内，应即将腺体取出移植至肌层中。

5.切口感染

手术后3～4d，病人体温升高，切口周围红肿、压痛，是切口感染的征象。广泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困难，甚至延伸到纵隔。按感染的范围和深浅，早期拆开切口的各层，并置入橡皮片做引流，同时应用大量抗生素，控制感染。

切口处有窦道形成，大多由于深处存留的线结，合并有轻度感染所致，或残留腺体的部分组织发生坏死。如窦道较深，需切开以彻底清除线结和不健康的肉芽组织。

严格地执行无菌操作，尽量应用较细的不吸收线，是防止切口感染和窦道形成的有效措施。

6.甲状腺功能减退

因甲状腺组织切除过多或残留腺体的血液供应不足可导致甲状腺功能减退。临床症状为黏液水肿，毛发疏落。病人常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，性欲减退。基础代谢率降低，需给予甲状腺素做替代治疗。

预防甲状腺功能减退的措施主要有：①切除甲状腺腺体时，须保留腺体背面5mm厚的腺体组织，使残留部分约大如拇指末节；②结扎甲状腺动脉时应保证残留腺体术后有相应的血液供给。单纯性甲状腺肿因其腺组织的功能低下，在施行手术切除时，更应重视上述原因。

7.术后复发

甲状腺大部切除后，甲状腺肿的复发率在4%～6%。复发多见于手术后6～10年，且常为40岁以下的病人。造成复发的常见原因是腺叶切除不足、腺体残留过多，未切除甲状腺峡和锥体叶，甲状腺下动脉未结扎等。因此，应正确掌握甲状腺切除的范围。对甲亢症状明显的病人，结扎两侧的甲状腺上、下动脉是预防术后复发的有效措施。对40岁以下的病人、妊娠或闭经期的妇女，术后服用碘剂能起一定的预防作用。

复发甲状腺肿的再次手术易损伤喉返神经和甲状旁腺，除有严重的压迫症状如呼吸困难和头颈部静脉回流障碍者才考虑手术治疗外，一般以服用抗甲状腺药物、放射性¹³¹碘治疗为宜。

8.术后恶性眼球突出

原发性甲状腺功能亢进症的病人，手术切除大部腺体后，甲状腺素的分泌减少，促使垂体前叶促甲状腺激素的分泌逐渐增多，因而引起眼球后脂肪和纤维组织的充血、水肿、增生，以致眼球突出加剧。由于视神经受到牵拉，逐渐发生视神经萎缩，又由于眼睑不能正常地闭合，使角膜受损，发生溃疡，进而造成失明。

可先试予碘剂或甲状腺制剂治疗，应用促肾上腺皮质激素，口服泼尼松，在眼球后注射透明质酸酶等。戴眼罩以避免角膜的过度暴露，应用醋酸可的可的可的松滴眼、抗生素眼膏。对严重突眼的病人可施行双侧眼眶减压术。

甲状腺次全切除术手术步骤

1.在胸骨切迹上2横指，顺皮纹方向做领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘（图1.1.6.1-5）。

2.切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵起切口上、下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层（图1.1.6.1-6）。

3.沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的舌骨下肌的疏松间隙（图1.1.6.1-7）。

4.经胸锁乳突肌和胸骨甲状肌外界之间的分离层向上、下扩大分离范围至侧叶上下极平面（图1.1.6.1-8）。

5.缝扎颈前静脉上下端各1针（图1.1.6.1-9）。

6.提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线，直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹（图1.1.6.1-10）。

7.可用手指或血管钳分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，勿损伤甲状腺包膜下静脉丛（图1.1.6.1-11）。

8.在胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌中上1/3处置2把有齿血管钳后再切断该肌（图1.1.6.1-12）。

9.将肌肉向上、下牵开，显露出甲状腺侧叶（图1.1.6.1-13）。

10.甲状腺中静脉经腺体之外侧缘汇流入颈内静脉，它和所有引流甲状腺的静脉相同，其壁甚薄，容易撕破，在侧叶外缘用剥离子分离甲状腺中静脉比较安全，而用手指盲目地分离甲状腺侧叶容易使中静脉壁撕裂。甲状腺中静脉在直视下结扎、切断。将腺叶向内侧提起，整个腺叶即可游离（图1.1.6.1-14）。

11.沿外侧缘向上游离甲状腺上极，清楚地分离出上极的动、静脉。术者以左手示指抵住甲状软骨的后角，用弯血管钳紧贴甲状腺实质经内侧绕过血管，以避免累及喉上神经外支。血管钳的尖端顶住左手示指渐渐分离后，向外穿出，经血管钳穿通处引出2根较粗的游离不吸收线。在甲状腺上动、静脉上、下方各结扎1道（图1.1.6.1-15）。

12.在血管近端再置1把止血钳，在血管钳与远端结扎线之间切断上极血管。必须在结扎牢固后再撤去血管钳。上极血管离断处应尽量靠近甲状腺，可避免损伤喉上神经外支。遇上极血管难以分离，切断包膜层间的上极血管分支，小心游离上极，也可避免损伤神经（图1.1.6.1-16）。

13.将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下静脉。甲状腺下静脉常分3或4支汇入无名静脉，这些静脉均应分别结扎。大块结扎有滑脱的危 险。当下极位置较深，在分离甲状腺时应避免损伤无名静脉，将甲状腺进一步牵向内上方，在甲状腺中部偏下处做纯性分离即可显露甲状腺下动脉。该动脉在颈动脉 鞘下横过于甲状腺后面中点，并在喉返神经前方进入甲状腺。喉返神经的位置常有变异。 左侧喉返神经的位置较右侧为恒定，且较靠近气管。显露喉返神经，这种操作本身就可引起暂时性的麻痹，所以要借扪摸或辨认其相应的解剖关系察明其行程。如腺 体巨大，粘连较多，可在甲状腺的背面结扎甲状腺下动脉主干，显露喉返神经避免误伤，也可在近包膜处切断进入腺体的下动脉小分支，而不解剖甲状腺下动脉和显露喉返神经（图1.1.6.1-17）。

14.将甲状腺侧叶向外后方牵开，显露峡部。用血管钳做钝性解剖分离峡部和气管前间隙，在峡部上缘穿出（图1.1.6.1-18）。

15.在甲状腺峡部后方，气管前方置2把血管钳，在其间将峡部切断。有锥体叶时，应于分离后切除。切除峡部时，应注意气管软化，勿损伤气管（图1.1.6.1-19）。

16.将甲状腺侧叶牵向内侧，显露甲状腺后面。在近环甲关节处保留腺体侧叶后面下2/3的甲状腺后包膜和腺体，仅留一小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织（图1.1.6.1-20）。

17.在预定切线上钳夹一排蚊式血管钳，在血管钳远端切断腺组织，切除一侧腺叶时最好向气管方面倾斜，留下楔形创面，便于缝合。必要时可将其外侧缘缝于遮盖气管的筋膜上（图1.1.6.1-21）。

18.残留的甲状腺切面上的出血点均应结扎，将腺体的边缘彼此缝合更可减少渗血（图1.1.6.1-22）。

19.施行两侧甲状腺次全切除术时，切除一侧叶后，按相似的方法做另一侧叶切除术（图1.1.6.1-23）。

20.甲状腺切除后，以等渗盐水冲洗切口。反复检查甲状腺主要血管断端的结扎线是否牢固，有无明显渗血，气管前有无受压情况。然后常规放置负压吸引管引流残腔。由颈前肌的外侧引出，将颈下的枕垫去除使颈部肌肉减张（图1.1.6.1-24）。

21.以1号线间断缝合舌骨下肌（图1.1.6.1-25）。

22.以“0”号线缝合颈前肌间的浅处（图1.1.6.1-26）。

23.“0”号不吸收线缝合颈白线（图1.1.6.1-27A），2-0号不吸收线缝合颈阔肌层和皮下及皮肤切口，针距不宜过密，一般为0.5～1cm（图1.1.6.1-27B）。