腹膜后肿瘤切除术禁忌

（1）凡诊断为腹膜后肿瘤而瘤体不是太大、基底不宽，且尚未固定者，可以手术探查。

（2）初次探查未能切除的肿瘤，如在探查后经放疗或化疗，肿瘤明显缩小并估计有可能切除者，可以再次手术探查。

（3）腹膜后肿瘤手术切除后复发，若尚能移动且无禁忌证，也可争取二次手术切除。

腹膜后肿瘤切除术并发症

1. 胆总管损伤 遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。

2. 肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。

3. 穿刺损伤内脏

第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。

4. 脏器电灼伤

必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。

5. 胆囊破裂和胆石散落：

找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。

6. 术后胆漏

术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass），加速漏的愈合。

7. 术后阻塞性黄疸

多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。

8. 邻近器官损伤

术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。

腹膜后肿瘤切除术手术步骤

1.可采用经腹、经胸腹或经腰部斜切口。肾区以外的腹膜后肿瘤，可根据肿瘤大小和部位选择各种类型的腹部切口（图1.16-1）。

上腹部的巨大腹膜后肿瘤，开腹后发现有必要时，可经肋间或切除一段肋骨改做胸腹联合切口。

2.探查、分离、显露肿瘤，探查清楚肿瘤与周围组织、脏器及重要血管的关系（图1.16-2）。术中宜切取小块组织送冷冻切片检查，以助诊断。

3.保护大血管免受损伤。有些大肿瘤开腹后可先用粗针穿刺，较多液体（包括血性、脓性或尿样液）被抽出后，瘤体变小，可以提高肿瘤切除率和减少血管损伤率。

4.通常先从四周分离与肿瘤的粘连，再逐渐向其基底部分离，边分离，边用纱布垫压迫止血，见到血管，应逐一结扎或缝扎，渗血可喷洒去甲肾上腺上腺上腺素溶液（4～6mg/100ml）。

5.如在分离肿瘤与周围组织之间的紧密粘连过程中出血较多且不易控制时，应考虑在不影响生命的前提下将受累脏器与肿瘤整块切除。

6.盆腔腹膜后肿瘤切除术中大出血机会较多，应事先做好暂时阻断腹主动脉或其主要分支的准备。

7.若在分离过程中发生大出血，一般可先用干纱布垫填压止血，在快速输血、输液的同时，术者密切配合，迅速将肿瘤从包膜内钝性剥离摘除。肿瘤取出后，再用纱布垫填塞肿瘤床（图1.16-3）。约10min后，慢慢取出纱布垫，看清出血点，逐一加以缝扎或将撕破的血管进行修补。

8.一般止血措施实在无效时，也可考虑用消毒塑料袋剪多个小孔，内填干纱布条或碘仿纱布条于出血部位。也可先用明胶海绵填于局部后，再加纱布条填塞，纱布条的尾端从腹部戳口外引。纱布填塞区中应放负压双套管轻轻吸引。术后5～7d开始抽出纱布条，10d左右抽完。这种压迫止血法对广泛渗血往往有效（图1.16-3）。

9.腹壁切口冲洗干净后，分层缝合。腹腔内放置烟卷式或双套管引流。