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胰腺部分切除术

胰腺部分切除术

胰腺部分切除术
自1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术后,此手术...

胰腺部分切除术禁忌

1.胰腺导管癌。

2.胰腺癌局部浸润或局部淋巴结转移尚在可切除范围。

3.病人情况能承受重大手术。


胰腺部分切除术并发症

1.肺部并发症如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺不张、肺炎、胸膜腔积液、呼吸交换障碍。

2.休克、低血压、心力衰竭、心律失常。

3.感染包括败血症、伤口感染、腹腔内脓肿、腹膜炎、真菌感染。

4.胃肠道出血及腹腔内出血。

5.胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘。

6.多器官衰竭。

7.消化性溃疡在区域性胰腺切除术后较一般胰十二指肠切除术后更为常见。


胰腺部分切除术手术步骤

根据Fortner的经验,手术由5个步骤组成,并且根据对肠系膜上动脉是否做切除及重建,将手术分成Ⅰ型和Ⅱ型:

1.区域性胰腺切除术Ⅰ型

(1)第1步

①腹腔内探查,开始时用双侧肋缘下斜切口,左侧至腹直肌外缘,右侧至右腋前线,切开腹壁肌肉进入腹腔进行探查。首先并不探查胰腺,而主要是检查其邻近脏器和腹膜腔,以了解根治性切除的可能性。须注意检查肝脏有无转移性结节,检查腹膜及盆腔腹膜有无肿瘤种植;检查肝门部、腹腔动脉周围有无淋巴结转移;检查主动脉旁淋巴结,特别是Treitz韧带处的主动脉旁淋巴结;检查小肠系膜有无肿瘤侵犯,以及肠系膜血管的情况,肝右动脉的位置及行径,估计切除后能否宜做血管修复。最后轻轻地检查胰腺癌本身。

当决定施行区域性胰腺切除术后,将左侧的腹部切口延长至左腋前线,切口缘用消毒巾缝合保护。

②将横结肠肝曲至横结肠中部处的大网膜附着剪开,并分离横结肠系膜的腹膜至横结肠系膜血管弓以下;切开肝结肠韧带,将右半结肠向内及向下方翻转,便显露右肾、十二指肠第2、3段和胰头的前面。切开覆盖肾脏中部前面的腹膜,深至肾筋膜(Gerota筋膜)下,将此层软组织向内侧分离,将软组织从肾、肾血管、输尿管、下腔静脉前面分开,结扎及切除部分的生殖静脉(男性为右精索静脉;女性为右卵巢静脉),继续向内侧分离,清除下腔静脉及腹主动脉前面以及二者之间的脂肪及淋巴组织,下至肠系膜下动脉处;向左侧清除左肾静脉、下腔静脉左缘、腹主动脉左侧前方的脂肪及淋巴组织,直至肝脏的下缘(图1.12.7.2-3)。

胰腺部分切除术

至此时,手术者可用左手4指伸至胰腺的后方,拇指在前,检查胰腺及其肿块的情况(图1.12.7.2-4)。

胰腺部分切除术

(2)第2步

①将胆囊自底部开始从肝床游离,全部游离后保留胆囊管仍与胆总管连接,暂不切断,切断肝总管右侧的淋巴及软组织,结扎;在分叉部以下2.0cm处切 断肝总管,上端以“哈巴狗”钳钳夹,以防胆汁外溢;继续向内侧分离,使门静脉、肝固有动脉“骨骼化”,切断肝十二指肠韧带内侧的淋巴及软组织,妥善保存肝固有动脉和肝总动脉,将肝门部组织除了肝动脉及门静脉之外,整块地推向下方。

②切开肝总动脉前方的腹膜及疏松组织,在胰头部上方分离肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉,将胃十二指肠动脉分出,以丝线牵引,向其远端分离, 直至有足够的长度,近端用双重丝线结扎,远端钳夹、切断后缝扎,近端的断端应有0.5cm左右的长度,不能过分贴近肝总动脉;然后沿肝总动脉向上分离直至 其与腹腔动脉汇接处。在胰头上缘一般有一些淋巴结,分离时应该避免直接切开该处的淋巴结而是在淋巴结间的间隙进行分离。

(3)第3步

①将小肠向下方牵引使小肠系膜伸张,其次提起横结肠,牵引横结肠系膜,在小肠系膜的根部,根据动脉搏动的位置,切开腹膜及其周围的淋巴脂肪组织,找出肠系膜上动脉。此处所切断的软组织及淋巴必须妥善结扎,以防手术后发生淋巴液漏。在肠系膜上动脉的右侧为肠系膜上静脉,应将其与周围组织仔细分离,切断并结扎其周围的淋巴管联系,分离出肠系膜上静脉的空肠静脉分支和肠系膜上静脉干上至胰腺的下缘,一般需要有3~5cm的距离,以便于随后的血管吻合。

②将大网膜从横结肠上缘剪开直至横结肠脾曲部,分离结肠系膜前叶腹膜至胰腺下缘,切断结扎右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉,注意保存结肠系膜上的血管弓,至此,横结肠便可以下降置于下腹部。

③提起上端空肠,在Treitz韧带下方切断空肠,远端缝合关闭,近端以丝线结扎,并向下方、右侧牵引,切断Treitz韧带及十二指肠第3、4段的系膜血管,将近端空肠通过小肠系膜的后方牵至右侧腹部,有如胰十二指肠切除术时的处理。

④剪开后腹膜及Treitz韧带至胰腺的下缘,结扎、切断肠系膜下静脉,将切口与原先的腹膜后游离会合,并继续向上分离至左肾静脉前方。在腹膜后分离时所切断的组织及淋巴管均应妥为结扎,以防手术后的淋巴漏。

⑤切断胃体部有如胰十二指肠切除术。

⑥切断胰腺。胰腺切除的范围须根据胰腺癌的位置而定,一般要求距肿瘤边缘有4cm的正常胰腺组织,故在胰腺头部癌时,一般是在脾动脉与胰腺上缘会接处切断胰腺;若需要多切除一些胰腺,则可以将脾动脉从胰腺分开,切断胰腺,最少保留约5cm的胰尾(图1.12.7.2-5)。

胰腺部分切除术

由于手术时需要切断脾静脉和胃冠状静脉,保存脾动脉可致脾脏急性充血肿大,脾脏血液回流障碍可致左侧的门静脉高压及胃底静脉曲张出血,我们主张宜同时切断脾动脉。若需要行全胰腺切除时,则将脾脏连同胰腺体尾部游离,翻向右侧,有如全胰腺十二指肠切除术。

(4)第4步

①手术者移到病人的左侧,继续分离腹主动脉的左侧及前方,将肠系膜上动脉与腹主动脉之夹角间的软组织清除,切开肠系膜上动脉的外鞘,将其完全游离,此时必须注意分离及切断从肠系膜上动脉分出的胰十二指肠下动脉,此动脉可能不只1个分支,至此,肠系膜上动脉便从胰腺分离(图1.12.7.4-6)。

胰腺部分切除术

②将腹主动脉周围的分离继续向上及向右方进行,直至腹腔动脉与腹主动脉的汇接处并完全清除腹腔动脉周围的淋巴组织,与在开始时腹膜后的分离面相汇合(图1.12.7.2-7)。

胰腺部分切除术

此时,胰腺便完全从腹膜后游离,只余下门静脉和肠系膜上静脉与身体接连。

(5)第5步

①在胰腺的上、下缘分别以无创血管钳阻断并切断门静脉和肠系膜上静脉,移除整块标本。由助手将小肠及小肠系膜向上推送,迅速用5-0血管缝线做门静脉与肠系膜上静脉的对端吻合。血管吻合一般没有什么张力,需要注意血管轴线对合应良好,避免发生扭转,而吻合处一定要细致,不漏血。

②提起空肠上端,行空肠胰管端侧吻合,可采用典型Whipple胰十二指肠切除术时胰管空肠吻合的方法,亦可以采用Fortner所建议的方法。 Fortner方法是将胰腺断端的后缘与空肠襻对肠系膜缘缝合,作为吻合的后层;切开空肠,以数针细线缝合胰管后壁与空肠壁(图1.12.7.2-8)。

胰腺部分切除术

再将胰管前壁与空肠切口的另一侧缝合数针,打结之后,完成胰管与空肠的黏膜对黏膜吻合,胰管内可放置一支撑导管。然后在离胰腺切缘约1.5~2.0cm的胰腺前面包膜与空肠壁缝以数针,缝妥后,将两者对拢,缝线打结。结果,胰腺的断端便套入至空肠腔内,再将胰腺与空肠套入处缝合加固(图1.12.7.2-9)。

胰腺部分切除术

③行胆管空肠端侧吻合,最后做胃空肠端侧吻合,方法同“1.12.6.1 Whipple手术”。

④缝闭腹腔内系膜间的空隙。腹腔内左、右侧分别放置引流。

2.区域性胰腺切除术Ⅱ型

本术式是在Ⅰ型的基础上附加动脉的切除和重建:

(1)有时肝右动脉可异位起源于肠系膜上动脉,贴近胰头的后方通过,经门静脉的右侧上行至肝门部,胰腺头部癌时此异位动脉常受累,并且因其位在胰头后的淋巴组织范围内,亦不宜将其游离、保存,故手术时可将该处之肝右动脉切除,待门静脉修复完毕后,再行动脉的吻合修复。

(2)遇有肠系膜上动脉受肿瘤的局限侵犯,需要考虑切除一段肠系膜上动脉时,可以在游离肠系膜上动脉后,找出上段空肠一条动脉分支,放入灌注导管,用冷却肝素林格液灌注小肠,有如在小肠移植时那样操作,然后切除受累的一段血管,重新做肠系膜上动脉两断端的对端吻合。

此外,尚有区域性胰腺切除术,即是保存肠系膜上动脉和门静脉,此时肿瘤多属于早期,因而一般认为没有必要采用此种手术方式。


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